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- 事例
- 失敗事例 #10 「VCR®継手にガスケットを2枚入れて締結、もしくはガスケット無しで締めてしまった」
失敗事例
失敗事例 #10 「VCR®継手にガスケットを2枚入れて締結、もしくはガスケット無しで締めてしまった」
失敗事例 #10
「VCR®継手にガスケットを2枚入れて締結、もしくはガスケット無しで締めてしまった」
0. 教訓
1. 事例内容
VCR®継手にガスケットを 「2 枚」 または 「無し」 で締結し、継手を使用不能にした例
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 発生場所 | 半導体製造装置・真空配管ライン |
| 使用部品 | Swagelok® VCR® ステンレス継手（3/8 in.） |
| 失敗内容 | ① ガスケットを誤って 2 枚 重ねて締結 ② ガスケット 未装着 のまま締結 |
| 主な結果 | 真空リーク／シート面の圧痕・変形 → 継手交換（作業停止 ＋ 追加コスト発生） |
失敗した人の声
発生状況
- 新人オペレータが装置立ち上げ中に VCR® 継手を組付け。
- 部品トレー内に混在していたガスケットを「スペア付き」と勘違いし、重ねたまま挿入。
- 別ラインでは「ガスケットはあらかじめ入っているはず」と思い込み、未装着のまま締結。
- 立ち上げ時のリークテストで到達圧力が目標値を超過。ヘリウムリーク検査で当該継手からリークを検知。
2. 原因
| 階層 | 具体的要因 |
|---|---|
| 直接要因 | – ガスケット数量・位置の目視確認を省略 – 過トルクでの締付けによりシート面が塑性変形 |
| 間接要因 | – VCR® 継手は「1 回限りシール」であるという構造理解不足 – 部品管理の不備でトレー内に異物混入 – チェックリスト不備（ガスケット点検項目なし） |
| 根本要因 | – 作業者教育と OJT が手順中心で原理説明が不足 – 作業前の ピアレビュー（相互確認）文化不定着 |
3. 影響・被害
- 継手 4 組を交換：部品代 ≈ 6 万円
- 装置停止 1.5 日：ライン全体のスケジュール後倒し
- ガスケット重ね締めにより ナット・ボディ両面のシートに圧痕 → 再研磨不可で廃棄
- 部門内で 是正策レビュー会議 を緊急開催（人的コスト増）
4. 防止策
- ガスケットは必ず 1 枚、向きに注意して挿入
- 目視 ＋ 指差呼称：「ガスケット 1 枚 OK」
- 締付けトルク管理
- メーカー規定トルクレンチを使用（例：3/8 in.= 17 N·m）
- ピアレビューを標準化
- 締結前後に作業者 ＋ 確認者の W チェック
- 部品供給トレーの 5S 徹底
- ガスケットは台紙付き個別包装で管理し、混在を防止
- 新人教育は”手順”だけでなく”原理”まで
- VCR® のシール機構（メタル・メタル + ガスケット圧潰）を図解で説明
5. 再発防止チェックリスト
- ✅ VCR®継手の「1回限りシール」構造を理解した
- ✅ ガスケット1枚の重要性を認識した
- ✅ ガスケットは台紙から外したその場で1枚のみ挿入する
- ✅ シート面に傷・ゴミがないことを確認する
- ✅ 目視＋指差呼称による確認方法を習得した
- ✅ 適正トルクでの締付の重要性を理解した
- ✅ トルクレンチ設定値を事前確認する
- ✅ 締結後にヘリウムリーク検査を実施する（目標：≦1 × 10⁻⁹ Pa·m³/s）
- ✅ ピアレビュー（相互確認）の習慣を身につけた
- ✅ 部品管理の5S（整理整頓）を実践する意識を持った
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