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- 事例
- 失敗事例 #10 「VCR®継手にガスケットをなしで締めてしまった」
0. 教訓
1. 事例内容
VCR®継手にガスケットを装着せずに締結し、継手を使用不能にした例。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 発生場所 | 半導体製造装置・真空配管ライン |
| 使用部品 | Swagelok® VCR® ステンレス継手（3/8 in.） |
| 失敗内容 | ガスケット未装着のまま締結 |
| 主な結果 | 真空リーク／シート面の圧痕・変形 → 継手交換（作業停止 ＋ 追加コスト発生） |
失敗した人の声
2. 原因
| 階層 | 具体的要因 |
|---|---|
| 直接要因 | – ガスケット未装着のまま締付け（目視確認を省略） – 過トルクでの締付けによりシート面が塑性変形 |
| 間接要因 | – VCR® 継手は「1 回限りシール」であるという構造理解不足 – 部品管理の不備でガスケットが作業場と離れた場所に保管 – チェックリスト不備（ガスケット点検項目なし） |
| 根本要因 | – 作業者教育と OJT が手順中心で原理説明が不足 – 作業前の ピアレビュー（相互確認）文化不定着 |
3. 影響・被害
- 継手 4 組を交換：部品代 ≈ 6 万円
- 装置停止 0.5 日：リーク箇所の特定に時間がかかった
4. 再発防止チェックリスト
- ✅ VCR®継手の「1回限りシール」構造を理解した
- ✅ ガスケット1枚の重要性を認識した
- ✅ ガスケットは台紙から外したその場で1枚のみ挿入する
- ✅ シート面に傷・ゴミがないことを確認する
- ✅ 目視＋指差呼称による確認方法を習得した
- ✅ 適正トルクでの締付の重要性を理解した
- ✅ トルクレンチ設定値を事前確認する
- ✅ 締結後にヘリウムリーク検査を実施する（目標：≦1 × 10⁻⁹ Pa·m³/s）
- ✅ ピアレビュー（相互確認）の習慣を身につけた
- ✅ 部品管理の5S（整理整頓）を実践する意識を持った
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