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- 事例
- 失敗事例 #15「レンチをぶつけてベローズ損傷してしまった話」
失敗事例 #15「レンチをぶつけてベローズ損傷してしまった話」
失敗事例 #15
「レンチをぶつけてベローズ損傷してしまった話」
0. 教訓
1. 事例内容
どんな現場だった？
- 装置：小型真空チャンバー（研究開発用途）
- 作業内容：輸送後、チャンバーと配管の間にベローズ（NW50×200 mm）を組み込み、ボルトでフランジを締結
- 作業者：入社１年目の新人Ａさん（監督者は３ mほど離れた場所で別作業中）
何が起きた？
締付用のスパナを掛け替える際、「保持しているはず」のナット側モンキーレンチごと一緒に回してしまい、薄肉ベローズにレンチが接触。蛇腹部に凹みが発生。その時のリークテストでは問題なかったため作業完了と報告したが、翌日のリークテストで真空が落ちず、原因調査で発覚した。
失敗した人の声
2. 原因
直接原因
- 視認性の悪さ：狭い背面スペースでベローズが目視しづらかった
- 工具管理不足：保持レンチに落下防止紐は付いていたが「回り止め」用の２本目のスパナを使わず片手で作業
背景要因
| 背景 | 具体例 |
|---|---|
| 教育不足 | ベローズは薄肉でキズに弱いこと、納期が長いことを実習で体感していなかった |
| 時間プレッシャー | 輸送後すぐ立上げるスケジュールで「早く終わらせたい」空気 |
| 作業手順書の欠落 | 「保持レンチ必須」「ベローズとナットの間の遮へい板推奨」が手順書に明記されていなかった |
3. 影響・被害
- 交換用ベローズのリードタイム8週間 → 試験計画が全て後ろ倒し
- 追加コスト約 10 万円（部品・送料・再立上げ人件費）
- 顧客立会い試験を延期 → 信用ダウン・社内報告書の提出
4. 防止策
- “二丁掛け”の徹底：回す側と保持側の２本のレンチを必ず使用。片手作業禁止。保持レンチに赤いタグを付け「回すな！」を視覚化
- ベローズ保護カバー (φ80 mm ポリエチレン筒 0.5 mm厚) の常備
- トルクレンチ使用
- 作業前にベローズ位置を確認しやすいレイアウトに変更
- 新人教育：ベローズサンプルを実際に破ってみせる”ハンズオン講習”
5. 再発防止チェックリスト
- ✅ 工具確認：保持レンチに落下防止＆回り止めタグを装着したか？
- ✅ 位置確認：工具可動域にベローズが入っていないか目視確認したか？
- ✅ 作業方法：二丁掛けで作業を実施したか？
- ✅ トルク管理：規定トルク値を読み上げ確認したか？
- ✅ 最終確認：締結後、蛇腹部を指触・目視し異物・キズがないか確認したか？
- ✅ 保護対策：ベローズ保護カバーを適切に配置したか？
- ✅ 環境整備：作業エリアの照明と視認性は十分か？
6. 補足
新人へのメッセージ：ベローズは 「薄い缶コーヒーのアルミより脆い」 と思ってください。体が覚えるまでは”レンチ２本””必ず目視”を唱えながら作業するクセをつけましょう。１回の油断が数週間の遅延と信頼失墜につながります。 “見えないところほど丁寧に”──これがプロへの第一歩です。
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