失敗事例 #13
「防振アジャスタボルトを締め忘れたまま輸送し、現地でねじがかじり再加工が必要になった」

0. 教訓

小さなボルト1本の管理不備が、納期遅延と追加コストを生み、顧客の信頼まで傷つける。

1. 事例内容

失敗した人の声

詳細経緯

1. 出荷前検査
   • 検査担当が防振アジャスタを仮止め状態で「OK」チェック。
   • 出荷チェックリストに「アジャスタ締付状態」の明確な判定基準がなく、判定が属人化。
2. 輸送中
   • トラック走行振動でボルト‐ナット間が微小摺動→発熱→かじり（焼き付き）発生。
3. 現地据付
   • 客先で高さ調整を試みるが、ボルトが固着しておりスパナが回らず。
   • 現場にタップや替えボルト在庫なし。
4. 対応
   • 装置を工場へ持ち帰り、タップ立て直し・ボルト交換後に再納品。

2. 原因

根本原因（5 なぜ分析 抜粋）

1. なぜ 仮止めのまま出荷？ → 出荷チェックリストが曖昧。
2. なぜ 曖昧？ → 「トルク管理項目」が追加されていなかった。
3. なぜ 追加されていない？ → 防振アジャスタを”消耗品”扱いし、重要部品として認識していなかった。
4. なぜ 重要視されていない？ → 過去にトラブル実績が社内で共有されていない。
5. なぜ 共有されていない？ → フィードバックループ（出荷検査↔品質保証）が未整備。

3. 影響・被害

• 追加輸送費（往復）
• 再加工・再検査工数
• 納期2日遅延による違約金リスク
• 顧客信頼低下
• 潜在的二次被害：運搬中にボルト脱落 → 装置転倒・機器損壊・第三者災害の可能性

4. 防止策

新人へのポイント

• 仮止め＝未完。「最後に回した人」が必ずトルクレンチで確認し、サインオフすること。
• ねじのかじりは一度起こると現場ではリカバリ困難。輸送振動を甘く見ない。
• 持ち出し工具リストを作成し、”最悪のケース”でも現場で復旧できる体制を持つ。
• 情報共有：失敗を隠さず、同一ミスが起きないよう事例登録システムに即時入力。

5. 再発防止チェックリスト

• ✅ 輸送前トルクチェック：アジャスタボルトの本締めトルク値を測定・記録したか
• ✅ 仮止め管理：仮止め禁止タグ（赤札）の装着・回収が完了したか
• ✅ 出荷検査基準：チェックリストに明確な締付トルク値が記載されているか
• ✅ 潤滑処理：かじり防止のためのモリブデンコートまたは適切な潤滑剤を使用したか
• ✅ 現場対応準備：据付キットに替えボルトとタップダイスセットを同梱したか
• ✅ トレーサビリティ：出荷ロット番号とトルク実測値の記録が保存されているか
• ✅ 教育実施：作業者に「仮止め＝未完」の意識付け教育を実施したか
• ✅ 材質検討：かじりに強いボルト材質への切替検討を実施したか