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失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

失敗事例 #07 – Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違え

失敗事例 #07
「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

0. 教訓

“似て非なる規格”は 「一瞬の油断」＋「習慣化していない確認作業」 で事故になる。

小さな差に”大きな敬意”を払おう。

1. 事例内容

真空配管の組み立て中、6 mmのチューブを1/4 インチ（6.35 mm）のSwagelok継手へ誤って挿入。
見た目にはほぼ違いがなく、スムーズに挿入できたため違和感を抱かないまま締付作業へ進行。
リークテストで漏れが検出され、分解点検の結果、寸法不一致が原因と判明。
このトラブルにより、配管全体のやり直し・再試験で半日超の工程遅延と追加コストが発生した。
6 mmと1/4 inchの差はわずか0.35 mm。手触りや見た目では判別困難だが、シール性能には致命的。

失敗した人の声

「継手がスムーズに挿入できたので、当然合っているものだと思い込んでしまいました。6mmと1/4インチなんて、ほぼ同じサイズだから大丈夫だろうと軽く考えていたんです。」

「リークテストでアラームが鳴った瞬間、背筋が凍りました。まさか自分がそんな初歩的なミスをするなんて。分解して原因を調べているとき、0.35mmという微細な差が致命的だったと知り、愕然としました。」

「半日かけて組み立てた配管を全部やり直すことになり、チーム全員に迷惑をかけてしまいました。それ以来、どんなに似ているサイズでも、必ず刻印を確認し、ノギスで測定してから作業するようになりました。『挿さったから大丈夫』という考えは完全に捨てました。」

2. 原因

要因	具体的な問題点
サイズ確認不足	刻印の文字が小さく、作業現場の照明では読み取りづらかった。品番照合を省略。
在庫管理の甘さ	mm規格とinch規格が同じ棚に混在し、ラベル色も統一されていた。
チェックリストの未整備	作業前に「チューブ径と継手径をダブルチェックする」手順が明文化されていなかった。
教育不足	新人へ「似たサイズでも互換性ゼロ」という前提知識が十分伝わっていなかった。

3. 影響・被害

工程遅延：配管全体のやり直しと再試験により半日超の作業停止
追加コスト：部品交換、労務費、機会損失による経済的被害
信頼失墜：顧客および社内における品質管理への不信
安全リスク：真空系統の不具合による装置異常の可能性

4. 防止策

視覚的管理の徹底

保管箱を規格別（mm／inch）で分離し、色分けした大型ラベルを貼付。
仕様書や部品リストに 〈mm規格〉〈inch規格〉を赤字・太字で明示。

プロセス内チェックの義務化

作業手順書に「チューブ径 ⇔ 継手径のクロスチェック」を追加し、署名欄を設ける。
締付前に必ず寸法を声出し確認（ダブルチェック）する”K-Y（危険予知）コール”を導入。

現場教育の強化

新人研修で「mm／inch取り違え実験（わざとリークさせて可視化）」を実施し、失敗のリスクを体感させる。
0.35 mmの差がシール不良に直結する理由（管座・フェルール座の変形量）を図解付きで説明。

工具・治具の共通化禁止

mm用・inch用でフェルールセット、工具を完全に分離。
混用防止のため、工具に規格刻印と色リングを取り付ける。

「挿さったから大丈夫」は通用しない。

真空・高圧系では、0.1 mm未満のギャップでも重大なリーク源になる。

サイズ確認は最後の保険ではなく、作業開始前の必須工程――これを徹底するだけで、時間とコスト、信頼を守れる。

5. 再発防止チェックリスト

✅ 作業前の準備確認：使用するチューブと継手のサイズ規格（mm/inch）を仕様書で再確認
✅ 部品の視覚確認：チューブと継手の刻印を拡大鏡・ライトを使用して直接確認
✅ 寸法の物理的確認：ノギスやマイクロメータで実寸を測定し、規格値と一致することを確認
✅ ダブルチェック実施：別の作業者または監督者による規格確認（声出し確認）を実施
✅ 接続前の最終確認：フェルール・ナット・ボディの組み合わせが同一規格であることを確認
✅ 締付トルク管理：規格に応じた適正トルクで締付け、締付け後の外観異常なし
✅ リークテスト実施：ヘリウムリークディテクタまたは石鹸水でリークがないことを確認
✅ 記録・報告：使用部品の品番、ロット番号、作業者名、確認者名を記録に残し、報告完了

失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

失敗事例 #07
「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

0. 教訓

1. 事例内容

失敗した人の声

2. 原因

3. 影響・被害

4. 防止策

視覚的管理の徹底

プロセス内チェックの義務化

現場教育の強化

工具・治具の共通化禁止

5. 再発防止チェックリスト

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失敗事例 #07「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

0. 教訓

1. 事例内容

失敗した人の声

2. 原因

3. 影響・被害

4. 防止策

視覚的管理の徹底

プロセス内チェックの義務化

現場教育の強化

工具・治具の共通化禁止

5. 再発防止チェックリスト

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