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失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

2025/06/11

失敗事例 #07 – Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違え

0. 教訓

“似て非なる規格”は 「一瞬の油断」＋「習慣化していない確認作業」 で事故になる。

1. 事例内容

真空配管の組み立て中、6 mmのチューブを1/4 インチ（6.35 mm）のSwagelok継手へ誤って挿入。
見た目にはほぼ違いがなく、スムーズに挿入できたため違和感を抱かないまま締付作業へ進行。
リークテストで漏れが検出され、分解点検の結果、寸法不一致が原因と判明。
このトラブルにより、配管全体のやり直し・再試験で半日超の工程遅延と追加コストが発生した。
6 mmと1/4 inchの差はわずか0.35 mm。手触りや見た目では判別困難だが、シール性能には致命的。

失敗した人の声

「継手がスムーズに挿入できたので、当然合っているものだと思い込んでしまいました。6mmと1/4インチなんて、ほぼ同じサイズだから大丈夫だろうと軽く考えていたんです。」

「リークテストでアラームが鳴った瞬間、背筋が凍りました。まさか自分がそんな初歩的なミスをするなんて。分解して原因を調べているとき、0.35mmという微細な差が致命的だったと知り、愕然としました。」

「半日かけて組み立てた配管を全部やり直すことになり、チーム全員に迷惑をかけてしまいました。それ以来、どんなに似ているサイズでも、必ず刻印を確認し、ノギスで測定してから作業するようになりました。『挿さったから大丈夫』という考えは完全に捨てました。」

2. 原因

要因	具体的な問題点
サイズ確認不足	刻印の文字が小さく、作業現場の照明では読み取りづらかった。品番照合を省略。
在庫管理の甘さ	mm規格とinch規格が同じ棚に混在し、ラベル色も統一されていた。
チェックリストの未整備	作業前に「チューブ径と継手径をダブルチェックする」手順が明文化されていなかった。
教育不足	新人へ「似たサイズでも互換性ゼロ」という前提知識が十分伝わっていなかった。

3. 影響・被害

原因特定に時間がかかり半日超の作業停止

4. 防止策

視覚的管理の徹底

保管箱を規格別（mm／inch）で分離し、色分けした大型ラベルを貼付。
仕様書や部品リストに 〈mm規格〉〈inch規格〉を赤字・太字で明示。

プロセス内チェックの義務化

作業手順書に「チューブ径 ⇔ 継手径のクロスチェック」を追加し、署名欄を設ける。
締付前に必ず寸法を声出し確認（ダブルチェック）する”K-Y（危険予知）コール”を導入。

工具・治具の共通化禁止

mm用・inch用でフェルールセット、工具を完全に分離。
混用防止のため、工具に規格刻印と色リングを取り付ける。

失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

0. 教訓

1. 事例内容

失敗した人の声

2. 原因

3. 影響・被害

4. 防止策

視覚的管理の徹底

プロセス内チェックの義務化

工具・治具の共通化禁止

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失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」

0. 教訓

1. 事例内容

失敗した人の声

2. 原因

3. 影響・被害

4. 防止策

視覚的管理の徹底

プロセス内チェックの義務化

工具・治具の共通化禁止

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